과도한 의료비 지출로 부담을 겪는 국민을 위해 국민건강보험공단에서는 본인부담상한제를 운영하고 있습니다. 1년 동안 지출한 본인부담 의료비가 개인별 소득 기준 상한액을 넘어서면 그 초과 금액을 전액 돌려받을 수 있습니다.

소득분위별 본인부담상한액 기준과 실제 환급금 지급 일정, 그리고 간편하게 온라인 및 모바일로 조회하고 신청하는 방법을 체계적으로 정리해 드립니다.

본인부담상한제 기본 개념과 2026년 적용 기준

과도한 의료비 부담을 덜어주는 본인부담상한제란?

본인부담상한제는 1년간(1월 1일~12월 31일) 병원 및 약국에서 지출한 건강보험 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘는 경우 초과분을 환급하는 제도입니다.

환자 본인이 부담한 급여 항목 의료비가 대상이며, 비급여 진료비나 선별급여, 전액본인부담금 등은 합산 대상에서 제외됩니다.

소득분위 구간별 본인부담상한액 기준

상한액은 가입자의 소득 수준에 따라 총 10분위 7단계 구간으로 차등 책정됩니다.

  • 1분위(소득 하위 10%): 일반 90만 원 (요양병원 120일 초과 입원 시 143만 원)

  • 2~3분위: 일반 112만 원 (요양병원 120일 초과 입원 시 181만 원)

  • 4~5분위: 일반 173만 원 (요양병원 120일 초과 입원 시 245만 원)

  • 6~7분위: 일반 326만 원 (요양병원 120일 초과 입원 시 404만 원)

  • 8분위: 일반 446만 원 (요양병원 120일 초과 입원 시 580만 원)

  • 9분위: 일반 536만 원 (요양병원 120일 초과 입원 시 698만 원)

  • 10분위(소득 상위 10%): 일반 843만 원 (요양병원 120일 초과 입원 시 1,096만 원)

직전 연도 진료분 사후정산 상한액(1분위 89만 원 ~ 10분위 826만 원)과 비교하여 물가상승률 등이 반영되어 매년 일부 조정됩니다.

환급금 지급일 및 사전 사후 지급 절차

사전급여와 사후정산 지급 방식의 차이점

본인부담상한제는 병원에서 먼저 감면받는 '사전급여'와 정산 후 돌려받는 '사후급여'로 나뉩니다.

동일한 병원에서 연간 법정 본인부담금이 최고 상한액을 초과하면 병원이 공단에 직접 초과액을 청구하여 환자는 최고 상한액까지만 수납합니다. 이후 여러 병의원 진료비와 개인별 소득분위를 최종 확정하여 매년 8월 말부터 사후정산 환급 절차가 시작됩니다.

본인부담상한액 초과금 지급일 및 통보 일정

매년 8월 말경 대상자 확정 후 전자문서(네이버, PASS, 카카오톡) 및 우편 안내문이 순차 발송됩니다.

안내문을 수령한 후 신청을 완료하면 영업일 기준 수일 내에 계좌로 입금 처리됩니다. 이미 '지급동의계좌'를 등록해 둔 대상자는 별도 신청 절차 없이 9월 초부터 등록 계좌로 자동 입금됩니다.

본인부담 초과금 조회 및 신청방법

국민건강보험공단 누리집 온라인 신청

PC를 이용할 경우 국민건강보험공단 누리집(www.nhis.or.kr)에서 공동인증서나 간편인증으로 로그인합니다.

'민원여기요' 메뉴의 '개인민원' 세부 항목 중 '환급금(지원금) 조회/신청'을 선택한 뒤 '본인부담상한액 초과금'을 조회하고 본인 명의 계좌를 입력하면 간편하게 접수됩니다.

The건강보험 모바일 앱 신청

스마트폰에서는 국민건강보험공단 공식 앱(The건강보험 또는 건강보험25시)을 통해 빠르게 진행할 수 있습니다.

앱 로그인 후 [민원여기요] > [조회] > [환급금(지원금) 조회/신청] 메뉴로 이동하여 대상 여부를 확인하고 즉시 신청서를 제출하면 됩니다.

전화 및 팩스 우편 신청과 계좌 사전 등록

온라인 이용이 어려운 경우 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)를 통해 유선 신청하거나 안내문에 동봉된 신청서를 작성해 팩스나 관할 지사 우편으로 발송할 수 있습니다.

신청서 작성 시 '지급동의계좌' 신청 항목에 체크해 두면 향후 환급금이 발생할 때마다 별도 신청 없이 자동으로 입금되어 편리합니다.

자주 묻는 질문

Q1. 실손보험(실비보험)을 청구해서 보상받았는데 본인부담상한액 초과금도 받을 수 있나요?

A1. 국민건강보험공단으로부터 초과금을 환급받는 것은 가능하지만, 실손의료비 약관상 공단 환급금은 보상 대상 의료비에서 제외됩니다. 실손보험금을 먼저 전액 수령한 상태에서 공단 환급금을 받았다면, 해당 환급액만큼 실손보험사에 반환해야 할 수 있으므로 보험사 약관을 확인해야 합니다.

Q2. 가족(부모님 또는 자녀)의 환급금을 대리인이 대신 신청할 수 있나요?

A2. 대리인 신청이 가능합니다. 다만 대리인 위임장, 환자 본인 신분증 사본, 대리인 신분증, 가족관계증명서 등 정해진 증빙 서류를 구비하여 관할 지사 방문이나 팩스, 우편으로 접수해야 합니다.

Q3. 환급 대상자 통보를 받았는데 바로 신청하지 않으면 소멸되나요?

A3. 본인부담상한액 초과금의 소멸시효는 지급 통보를 받은 날로부터 3년입니다. 3년 이내에는 언제든 신청하여 돌려받을 수 있으나, 가급적 안내문을 받은 즉시 신청하거나 지급동의계좌를 등록해 두는 것이 안전합니다.